1. Göz dokuları hangi katmanlardan oluşur?

2. Retina nedir?

3. Vitreus nedir? Ne işe yarar?

4. makula (sarı nokta) nerede yer alır? görevleri nelerdir?

5. Diabetik retinopati nedir?

6. Şeker hastalığı körlüğe yol açarmı?

7. diabetik retinopati ve körlük önlenebilirmi?

8. en çok hangi tip diabet risk altındadır

9. şeker hastaları hangi sıklıkla göz muayenesi olmalılar?

10. diabetik retinopatide kullanılan tetkikler nelerdir?

11. diabetik retinopati tedavisi nasıl yapılır?

12. cerrahi tedavi (vitrektomi) tedavisi hangi evrede nasıl yapılır?

DİABETİK RETİNOPATİ

Diabetes mellitus (şeker hastalığı), insülin yetersizliği ya da etkisizliği sonucu oluşan, yüksek kan şekeri düzeyi (hiperglisemi) nedeniyle gelişen yaygın metabolik bir damarsal hastalıktır. İki ana tipi bulunmaktadır.

İnsülin-bağımlı diyabet : ** Tip I diyabet olarak da bilinir. Çoğunlukla 10-20 yaşları arasında görülür. Genelde, ani başlangıçlı kilo kaybı, sık idrara çıkma ve çok su içme belirtileriyle ortaya çıkar.** İnsülin-bağımsız diyabet: ** Tip II diyabet olarak da bilinir. Çoğunlukla 50-70 yaşları arasında görülür. Bazen tekrarlayan cilt enfeksiyonları ile ortaya çıksa da ilk başlarda belirti vermez.** Diyabet, sistemik bir hastalık olduğundan vücutta göz, böbrek, damar ve sinir sistemi gibi birçok organda zararlara yol açabilir. Diyabete bağlı göz hastalıkları içinde en sık görülen** _ diyabetik retinopati _ , gözün arkasındaki ışığı algılayan retina tabakasında yaptığı hasar sonucu oluşan tabloya denir. Diyabetik retinopati, insanlarda körlük yapan nedenlerin başında gelmektedir.**

Diyabetik Retinopati

Diyabetik retinopati diabetik damarlarda yarattığı tahribatın neticesinde oluşan retina diye adlandırılan gözün sinir tabakasının beslenmesinin bozulmasına bağlı oluşan tahribattır.

Diyabetik retinopatinin oluşma riski Tip I diyabette Tip II diyabete göre daha fazladır. Diyabetin süresi önemli bir etkendir, 30 yaşından önce diyabet tanısı alındığında diyabetik retinopati oluşma riski 10 yılda %50, 30 yılda %90’dır. Yoğun kan şekeri kontrolü ile diyabetik retinopati oluşması geciktirilebilir. Ayrıca hamilelik de diyabetik retinopati gelişmesini tetikler. Hipertansiyon ve böbrek yetmezliği, iyi kontrol edilmediği taktirde diyabetik retinopatiyikötüleştirir.** Herhangi bir seviyede diabeti 15 yıldan kısa sürmüş hastalarda diabetik retinopati oranı maximum %45 seviyesinde iken, 15 yıldan uzun sürmüş hastalarda bu oran %62 dir.**

Sigara kullanımı, kolesterol yüksekliği, anemi diğer önemli risk faktörleridir.

Diyabetik retinopati diabetik hastaların %90’ında görme azalması ya da körlüğün nedenidir. Diyabetik retinopati gelişmiş ülkelerdeki en önemli kazanılmış (edinsel) körlük nedenlerindendir. Batı ülkelerindeki tüm körlüklerin en az %12’si diyabete bağlıdır.

Diyabetik retinopatinin başlangıç döneminde gözde meydana gelen problemlerin temelinde retina damarlarındaki geçirgenliğin artması, yani damarların, kanın içindeki bazı maddeleri sızdırması yatar. Diyabetik bir hastanın göz dibi bulguları arasında mikroanevrizmalar, sert eksudalar, retina ödemi, kanamalar görülebilir.

Resim 1: Normal retina ** fotoğrafı. Mavi ok, keskin ve merkezi görmeyi sağlayan makulayı (sarı nokta), siyah ok optik diski (görme siniri) göstermektedir.**

Resim 2 (a,b): Yukarıdaki resim** _ başlangıç diabetik retinopatisi _ **olan bir hastanın retinasını göstermektedir. Siyah ok, damar geçirgenliğinin artması sonucunda damar içindeki bazı yağ içeren maddeleri (sert eksudalar), beyaz ok, damardan dışarıya sızan kanı (mikrohemorajiler) göstermektedir. Diyabet, aynı zamanda damar duvarının yapısını da bozarak duvarlarda anormal genişlemelere, baloncuklanmalara (mikroanevrizmalar) neden olabilir. **Diyabetik retinopatinin erken evrelerinde, genellikle hastalarda herhangi bir şikayet olmaz. Fakat makulaya (görme merkezine) sıvı sızması sonucu, merkezi görmede azalma olabilir. Bu duruma makula ödemi denir.

Eğer kan şeker düzeyi yüksek seyrederse, gerekli tedaviler yapılmazsa, diyabetik retinopati ilerler. Damarsal değişiklikler ve tıkanıklıklar artar ve retina kendisini beslemek için normal damarlardan daha ince, kolay kanayabilen ve çok çabuk dallanabilen yeni damarlar oluşturmaya başlar. Diyabetik retinopati tablosuna, beslenmenin az olmasından dolayı, sinirlerde iletinin durmasını gösteren, pamuk kümelerine benzeyen madde birikimleri (yumuşak eksudalar), yeni damar oluşumları, birtakım maddelerin artması sonucu retina üzerinde zarların oluşumu, retina önü ve vitreus içi kanamalar görülebilir.**

Resim 3: İleri aşama diyabetik retinopatiye ait retina görüntüsü. Düz, kalın ve düzenli dallanan normal retina damarlarının aksine ağaç dallarını andıran, daha ince ve daha kırılgan yeni damarlar siyah ok ile gösterilmektedir. Böyle durumdaki hastalarda yeni damar oluşumunu önlemek ve tekrarlayan vitreus içi kanamaları engellemek amacı ile** laser fotokoagulasyon **uygulanır.

| |

Resim 4: Laser tedavisi ** yapılmış retina görüntüsü. Siyah ok, laserin, yapılan yerlerde daha açık renkte yuvarlak izlerini göstermektedir.** Laser fotokoagulasyon, hastanın hastanede yatmasını gerektiren bir durum değildir. Hasta oturur pozisyondayken yapılır ve işlem sonrasında hasta evine gönderilir. Laserden sonra hafif ağrı ve görmede bir miktar azalma olması normaldir.

Son yıllarda argon laser uygulamaları retinal traksiyon ve yırtıklar gibi istisnai durumlar dışında intravitreal antiVEGF **injeksiyonlarına bırakmaya başlamıştır. Tekrarlayan injeksiyonlar sonrasında regüle bir kan şekeri paralelinde hem maküler ödemi hemde retinal iskemileri tedavi etmek bunun yanında retina ve vitreus kanamalarını geriletmek mümkün olmaktadır. İnjeksiyonlar tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceği gibi argon laser ve vitroretinal cerrahi ile kombine olarak da kullanılabilir.

Diyabet tiplerinin belirlenmesinde ve tedavinin planlanmasında fundus floresein anjiyografi ( FFA ) ** çok önemli yer tutar. Hastanın kolundan damar içine boya maddesi verilir. Sonra hasta oturur pozisyondayken belli aralıklarla gözdibinin fotoğrafları çekilir. Hasta hiçbir ağrı duymaz, sonrasında evine gidebilir. Çekimden sonra ciltte sararma, idrarın turuncu olması normaldir. Bu, birkaç gün sürebilir. Bu tetkik yöntemi ile diyabetik hastalarda, damarlarda kaçak, tıkanıklık ve beslenme bozukluğunu saptamak mümkün olmaktadır.

| |

Resim 5: Normal FFA ** görüntüsü. Damarlarda veya makulada herhangi bir sızıntıya ait parlak renkte beyazlık izlenmemektedir.** | |

Resim 6: Diyabetik retinopatisi ** olan bir hastanın FFA görüntüsü. Siyah ok ile gösterilen parlak renkteki beyazlık, damarlardan sızıntı olduğunu göstermektedir.** Çok ilerlemiş diyabetik retinopati olgularında tekrarlayan vitreus içi ya da retina önü kanamaları, ya da retina üzerini kaplayan zarların sürekli retinayı büzüştürmesi ve çekmesi sonucu oluşan** _ traksiyonel retina dekolmanı _ (çekme sonucunda retinanın olması gereken yerden öne ayrılması ve öne doğru gelmesi) nedeni ile retina cerrahisi yapılması gerekebilir. Bu gibi durumlarda yapılan cerrahiye pars plana vitrektomi denir. Pars plana vitrektomi **ile, gözün içindeki jel kıvamındaki sıvı (vitreus) uzaklaştırılır, retina zarlardan temizlenip tekrar eski yerine yatması sağlanır.

| |

_ Resim 7: Resimde** ** traksiyonel retina dekolmanı _ olan bir hastanın retinası görülmektedir. Retinanın normal rengini kaybettiği, beyaz zarların retina yüzeyini kaplayıp retinayı öne doğru çektiği izlenmektedir (siyah ok). Bazı durumlarda retina, normal fundus muayenesi ile net seçilemeyebilir. Bu gibi durumlarda, göz ultrasonografisi çekilir.

| |

_ Resim 8: Normal göz ultrasonografi görüntüsü. _ Beyaz ok göz sıvısını (vitreus), siyah ok retina tabakasını göstermektedir. | |

_ Resim 9: Yandaki resimde** ** traksiyonel retina dekolmanı _ olan bir hastanın göz ultrasonografisi görülmektedir. Retinanın normal yerinden öne, göz sıvısı içine doğru çekildiği izlenmektedir (siyah oklar). Diyabetik retinopatisi olan hastalarda kullanılabilecek diğer bir tanı yöntemi de optik koherens tomografidir (OKT). OKT diyabetik makula ödemi gibi patolojilerde hastalığın evresi, tedavi endikasyonu ve tedavi sonrası takiplerde yol gösterici olmaktadır.

_Resim 10 (a,b): Üst soldaki resim (a),** ** normal makulanın , sağdaki resim (b) kistoid makula ödemi _ olan makulanın OKT görüntüsünü göstermektedir. Normalde tüm retina tabakaları belli bir aralıklarla ve belli renklerde izlenmektedir. Ödemli bir makulanın ise kist şeklinde siyah boşluklarla dolu olduğu görülmektedir (kırmızı ok). **Tip I veya Tip II diyabeti olan her hasta, diyabetik retinopati gelişmesi açısından risk altındadır. Diyabeti olan her hasta, en azından yılda bir kez detaylı göz dibi (fundus) muayenesi yaptırmalıdır. Hamilelik, diyabetik retinopati riskini artırır. Dolayısıyla diyabetik hamilelerin, mümkün olan en erken zamanda göz dibi muayenesi yaptırmaları önerilir.

Diyabetli hastalar üzerinde yapılan çalışmalar, kan şekeri kontrolünün, retinopati gelişimini ve ilerlemesini yavaşlattığını göstermektedir. Kan şeker düzeyini normal sınırlar içerisinde tutmak, hem göz hem de diğer organ hastalıkları riskini azaltacaktır. Normal düzeylerdeki kan şekeri aynı zamanda laser tedavisi ihtiyacını da azaltacaktır.**

Özel İstanbul Şafak Hastanesi